Die 5 Sterbephasen & die letzten 48 Stunden

Das Leben eines jeden Menschen ist einzigartig – ebenso wie sein Sterben. Dennoch gibt es Gemeinsamkeiten im Sterbeprozess, etwa die Anzeichen, die damit einhergehen. Benu – Bestattung und Vorsorge informiert Sie über die 5 Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross und über die Anzeichen und Vorboten, die mit dem menschlichen Sterbeprozess einhergehen.

Die 5 Sterbephasen nach Elisabeth Kübler-Ross

Es sind Fragen, die uns seit Menschengedenken beschäftigen: Gibt es Anzeichen, die auf einen baldigen Tod hindeuten? Und wie lange vorher kündigt der Tod sich an? Die schweizerisch-US-amerikanische Psychiaterin und Sterbeforscherin Elisabeth Kübler-Ross hat aus Gesprächen mit über 200 sterbenden Patientinnen und Patienten die sog. 5 Sterbephasen entwickelt. 

Heute helfen die 5 Sterbephasen nach Kübler-Ross nicht nur medizinischem Fachpersonal dabei, sterbende Patient:innen besser verstehen und begleiten zu können, sondern die Schematik kann auch Sterbenden und ihren Angehörigen dabei helfen, das Ende zu akzeptieren und sich darauf vorzubereiten. Die 5 Sterbephasen nach Kübler-Ross umfassen folgende Zustände:

1. Erste Phase: Verleugnung 
2. Zweite Phase: Zorn und Wut
3. Dritte Phase: Verhandeln
4. Vierte Phase: Depression
5. Fünfte Phase: Akzeptanz

Die einzelnen Phasen des Sterbens sind dabei nicht ausschließlich durch körperliche, sondern auch durch psychische und psychosoziale Aspekte definiert. Und natürlich durchläuft nicht jede sterbende Person jede der fünf Sterbephasen auf die gleiche Weise. Manche Menschen durchlaufen auch nicht alle fünf Phasen, andere durchlaufen dafür einzelne Phasen öfter parallel oder in einer anderen Reihenfolge.

Grundsätzlich beziehen die 5 Sterbephasen sich auf die geistige Auseinandersetzung mit und Verarbeitung des unausweichlichen Abschiednehmens. Dies gilt insbesondere für Menschen, die das eigene Sterben bewusst erleben. Nach Kübler-Ross ist in jeder der fünf Sterbephasen noch Hoffnung vorhanden: Die Patient:innen haben noch nicht aufgegeben.  Auf den Verlust der Hoffnung folgt bald der Tod. 

1. Sterbephase: Verleugnung und Isolation

In der ersten der 5 Sterbephasen ist die sterbende Person noch weit von der Akzeptanz des eigenen Todes entfernt. Hier herrscht oft die Hoffnung vor, dass es sich bei der Diagnose um einen Fehler handelt und/oder die Diagnose relativiert wird. Es werden häufig weitere Meinungen eingeholt, Ärzte gewechselt und/oder die Behandlung abgelehnt. 

Für medizinisches Fachpersonal ist es in dieser Phase sehr wichtig, einfühlsam mit dem oder der Patienten:in umzugehen, das verleugnende Verhalten allerdings nicht zu unterstützen. Dies gilt inbesondere, wenn die betroffene Person eine Behandlung ablehnt, die ihr Leben signifikant verlängern und/oder erleichtern könnte. 

Wichtig ist, dass die Patientin oder der Patient umfassend über ihre bzw. seine Situation und ihre bzw. seine Möglichkeiten aufgeklärt und dass Unterstützung angeboten wird – nicht nur für die betroffene Person, sondern auch für die Angehörigen. Dies gilt insbesondere, wenn auch Kinder betroffen sind. Mehr zu diesem Thema können Sie in unserem Ratgeber-Artikel Kindern den Tod erklären nachlesen.

2. Sterbephase: Wut und Zorn

Die zweite Sterbephase ist von Negativität und Neid auf die Lebenden bzw. auf die Gesunden geprägt. Unter Umständen empfindet die betroffene Person extrem negative Gefühle für jene Menschen, die weiterleben dürfen. Jede wache Minute ist geprägt von Fragen wie WARUM ICH? und WARUM SCHON JETZT?

Wutausbrüche gegenüber Ärzten, Pflegern und Angehörigen sind keine Seltenheit, viele Betroffene ziehen sich auch zurück und suchen die Einsamkeit. Für Angehörige ist es in dieser Phase sehr wichtig, wenn auch sehr schwierig, den Zorn nicht persönlich zu nehmen. Die Wut richtet sich in Wahrheit nicht gegen diejenigen, die weiterleben dürfen, sondern gegen das Leben bzw. gegen den Tod selbst: Es ist ganz einfach nicht fair. 

Angehörige können der betroffenen Person helfen, indem sie Aufmerksamkeit schenken und dem Zorn Raum geben. Für die betroffene Person ist es extrem wichtig, dass sie psychologisch begleitet und aufgefangen wird. Auch Kontakte zu anderen Betroffenen können in dieser zweiten Sterbephase sehr hilfreich sein. 

3. Sterbephase: Verhandeln und Lösungssuche

Die dritte Sterbephase ist nach Kübler-Ross häufig die Kürzeste. Betroffene suchen nach "Auswegen" aus der Diagnose: Sie "verhandeln" mit einer Entität außerhalb ihrer selbst. Für viele Menschen ist dies Gott oder eine andere höhere Instanz. Es kommt häufig zu einer (erneuten) Zuwendung zur Religion und es wird im Zwiegespräch mit der göttlichen Macht, eine Art Handel angeboten: Ich mache XY, wenn ich nur weiterleben darf.

Manchmal erfolgt das Verhandeln auch mit dem behandelnden medizinischen Fachpersonal. Viele Menschen zeigen in dieser Zeit ein kooperatives Verhalten mit der palliativen Therapie – oft in der Hoffnung, dass es dadurch doch noch zu einer signifikanten Verbesserung des Gesundheitszustands kommt.

Angehörige können Betroffenen beistehen, indem sie einfach zuhören. Wichtig ist, dem oder der Betroffenen in dieser Sterbephase die Hoffnung nicht zu nehmen, aber auch keine falschen Hoffnungen zu wecken.

4. Sterbephase: Depression und Trauer

Auf die finale Erkenntnis, dass der eigene Tod unausweichlich ist, folgen bei den meisten Menschen Verzweiflung, Depression und tiefe Traurigkeit. Viele Betroffene reflektieren ihr bisheriges Leben und trauern um Chancen, die sie verpasst oder Lebenswege, die sie nicht beschritten haben. Oft kommen enorme körperliche und seelische Belastungen durch die laufende Behandlung bzw. Schmerztherapie hinzu. Die sterbende Person setzt sich jetzt auch stark mit dem Verlust auseinander, den ihr Tod für die Familie bedeutet. Viele Betroffene verfassen und hinterlegen in dieser Phase ihr Testament oder regeln ihren Nachlass auf andere Weise.

Das Beste, was Angehörige in dieser Phase tun können, ist Zuhören. Viele Sterbende haben ein großes Mitteilungsbedürfnis. Dies gilt insbesondere für ältere Menschen, die aus Scham oder aufgrund gesellschaftlicher Restriktionen nie viel aus ihrem Leben geteilt haben. Plötzlich kommen Erinnerungen aus der Kindheit hoch, man erinnert sich an Mutter und Vater, möchte über Erlebtes sprechen und es gleichzeitig verarbeiten. 

5. Sterbephase: Frieden und Akzeptanz

In der letzten der Sterbephasen hat die betroffene Person den eigenen Tod akzeptiert: Der Kampf ist vorbei, der Schmerz und die Trauer sind vergangen. Es kommt in der Regel nicht mehr zu Wutausbrüchen, aber es kann sein, dass der oder die Sterbende sich zunehmend zurückzieht und von dem, was um ihn oder sie herum geschieht, nicht mehr viel wissen möchte. Für manche Betroffene kommt auch in dieser Phase zu einer regelrechten Sehnsucht nach dem Tod: Sie möchten nicht länger auf den Tod warten müssen.

Sollte keine Bestattungsvorsorge abgeschlossen worden bzw. keine Bestattungsverfügung vorhanden sein, ist es jetzt an der Zeit, mit der sterbenden Person die Bestattung zu planen und über die Trauerfeier zu sprechen: 

• Wie möchte die sterbende Person bestattet werden? (Bestattungsart)
• Wo möchte die Person begraben werden? (Grabstätte)
• Welche Musik wünschst sie sich für die Trauerfeier (Trauermusik)
• In welcher Kleidung sollen die Trauergäste erscheinen? (Trauerkleidung)
• Welchen Blumenschmuck wünscht sich die sterbende Person? (Trauerfloristik)
• Möchte Sie Erinnerungsstücke für die Hinterbliebenen anfertigen lassen (z.B. Gedenkschmuck)?

Sterbende richtig begleiten

Die größte Angst der Sterbenden ist nicht das Sterben selbst. Es ist vielmehr die Angst, allein zurückgelassen oder "abgeschoben" zu werden. Selbst, wenn Angehörige aufgrund fehlender Zeit oder fehlender Expertise auf die Hilfe zurückgreifen müssen und die sterbende Person zum Beispiel in ein Hospiz verlegt werden muss, ist eines sehr wichtig: Sprechen Sie darüber! Und achten Sie auch auf Anzeichen dafür, dass Ängste dieser Art die sterbende Person quälen. Suchen Sie lieber einmal zu viel als einmal zu wenig das Gespräch.

Der oder die Betroffene hat ein Recht darauf, zu erfahren, wie und wo sie die letzten Wochen oder Monate ihres Lebens verbringen wird. Entmündigen Sie den oder die Sterbende nicht, indem Sie alle Entscheidungen treffen bzw. die betroffene Person erst davon unterrichten, wenn bereits alles entschieden ist. 

Angehörige oder Freunde, die die sterbende Person bis zum Tod begleiten möchten, sollten sich im Vorfeld mit ihren eigenen Ängsten auseinandersetzen und sich sicher sein, dass sie es auch wirklich aushalten können, den geliebten Menschen auf seinem letzten Weg zu begleiten. Können sie es nicht, kann ihre Anwesenheit für die sterbende Person nämlich zu einer zusätzlichen Belastung werden. 

Was deutet auf einen baldigen Tod hin?

Der Sterbeprozess eines Menschen verläuft je nach Ursache in unterschiedlicher Geschwindigkeit. Man definiert Sterbende als „Kranke oder Verletzte mit irreversiblem Versagen einer oder mehrerer vitaler Funktionen, bei denen der Eintritt des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist“. In der Regel kündigt der baldige Tod sich an: 

Wenn die koordinierende Tätigkeit der lebenswichtigen Organe zusammenbricht und das Gehirn nicht mehr mit Zucker und Sauerstoff versorgt wird, erlischt die Herz- und Atemtätigkeit. Dies führt ohne medizinisches Eingreifen zum Tod. Es gibt keine international einheitliche Definition, wann das Sterben beginnt. Aus klinischer Sicht werden in der Literatur die letzten drei bis sieben Lebenstage als Sterbephase definiert.

Den Todeszeitpunkt vorauszusagen ist selbst für erfahrene Mediziner unmöglich. Es gibt Menschen, die zu warten scheinen, bis Verwandte von weither angereist sind, und dann versterben. Andere hingegen sterben, sobald die Angehörigen aus dem Zimmer gehen – ganz so, als wollten sie im Angesicht des Todes lieber allein sein.

Wie erkennt man, dass der Sterbeprozess beginnt?

Unheilbar kranke Menschen durchlaufen in der Regel verschiedene Phasen, bevor der eigentliche Sterbeprozess beginnt. Viele Betroffene sind trotz fortschreitender Erkrankung noch selbstständig und können ihren Alltag weitgehend selbst meistern. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von der sog. Rehabilitationsphase. Oft beträgt die prognostizierte Lebenszeit zu diesem Zeitpunkt noch mehrere Monate. 

Der Übergang zur nächsten Phase, der sog. Präterminalphase, erfolgt oft plötzlich. In dieser Phase hat der oder die Patient:in aufgrund der Erkrankung immer stärker werdende Beschwerden und ist im Alltag zunehmend eingeschränkt. Therapie und Pflege können Einschränkungen durch und das Fortschreiten der Krankheit nun nicht mehr aufhalten. Daran, das die Symptome sich häufen, die kranke Person immer schwächer wird und die körperliche Aktivität drastisch abnimmt, erkennt man häufig, dass der Sterbeprozess begonnen hat.

Wie äußert sich die letzte Sterbephase?

Äußerlich ist die letzte Sterbephase häufig am sog. Dreieck des Todes zu erkennen: Augen und Wangen sinken ein und die Haut um die Nase und den Mund herum wirkt blass und fahl. Oft ist auch schon eine gräuliche Färbung zu erkennen. In der Regel zeigt sich dieses Todesdreieck in der Terminalphase, wenn die sterbende Person bereits permanent bettlägerig ist und die Angehörigen darauf vorbereitet werden, dass es bis zum Todeseintritt nur noch wenige Tage dauern wird. In der Finalphase, der eigentlichen Sterbephase, fallen die Körperfunktionen nach und nach aus, bis schließlich der Tod eintritt. Diese finale Phase tritt in den letzten Tagen bis Stunden vor dem Tod ein, oft in den letzten 48 Stunden.

Die letzten 48 Stunden – die eigentliche Sterbephase

In den letzten 48 Lebensstunden oder -tagen beginnt die Finalphase des Sterbeprozesses: die sogenannte Sterbephase, oft auch als Agonie bezeichnet. Die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit lässt in dieser Phase schrittweise immer mehr nach. Nun liegt der oder die Erkrankte im Sterben.

Die Sterbephase verläuft bei jedem sterbenden Menschen anders. Bei vielen Sterbenden treten kurz vor dem Tod bestimmte körperliche Veränderungen und Anzeichen auf, die den nahenden Tod ankündigen – bei anderen fehlen diese Anzeichen jedoch komplett. Meist stellen sich folgende Symptome ein:

• Der Atem wird flacher und kann aussetzen.
• Die Muskulatur erschlafft, der Mund kann offen bleiben.
• Die Pupillen reagieren nur noch schwach auf Licht.
• In der letzten Sterbephase sinken Augen und Wangen ein.
• Die Haut im Gesicht um Nase und Mund wirkt wächsern und fahl. Diese blasse oder gräuliche Färbung ist ein typisches Anzeichen des unmittelbar bevorstehenden Todes (das sog. Todesdreieck). 
• An der Körperunterseite, insbesondere an Händen und Füßen, können sich dunkle Flecken bilden.

Was passiert, nachdem das Herz stillsteht?

Steht das Herz endgültig still, endet die Sauerstoffversorgung der Organe. Nach etwa acht bis zehn Minuten setzen die Gehirnfunktionen aus, damit ist der Hirntod eingetreten. Nach Herzstillstand und Hirntod beginnt die Zersetzung des Körpers: Durch die fehlenden Teile des Stoffwechsels, den ausbleibenden Transport von Sauerstoff und Nährstoffen, sterben die Zellen ab. 

Dieser Prozess beginnt bei den Gehirnzellen, den Neuronen. Zehn bis zwanzig Minuten nach dem Hirntod sterben die Zellen des Herzgewebes ab. Dann folgt der Tod der Leber- und der Lungenzellen. Erst ein bis zwei Stunden später stellen auch die Zellen der Nieren ihre Funktion ein. Biologisch gesehen ist das Sterben also der Verlust der Organfunktionen.

Klinischer Tod, Hirntod, biologischer Tod

Ärzte unterscheiden den klinischen Tod, den Hirntod und den biologischen Tod.

Klinischer Tod: Rettung ist noch möglich

Beim klinischen Tod versagen die Vitalfunktionen. Das bedeutet: Lebenswichtige Vorgänge wie Atmung und Herz-Kreislauf-Funktionen enden. Beim klinischen Tod besteht – im Gegensatz zum Hirntod – für einige Minuten die Möglichkeit, die Vitalfunktion zu reaktivieren. Bei rechtzeitiger Herzmassage, künstlicher Beatmung oder Elektrodefibrillation kann der Patient so unter Umständen gerettet werden.

Hirntod: Hirnfunktionen sind erloschen

Schlägt eine Reanimation fehl, erleidet zuerst das Gehirn durch die fehlende Durchblutung irreparable Schäden. Der Eintritt des Hirntods gilt heute als Todeszeitpunkt. Wahrnehmung, Bewusstsein und die zentralnervöse elementarer Lebensfunktionen fallen aus. Wenn jemand hirntot ist

• fällt er in ein tiefes Koma ohne Reizantwort,
• erschlafft die Muskulatur,
• fehlen zentrale Reflexe,
• stellen sich die Pupillen weit,
• setzt die Atmung aus und
• im Elektroenzephalogramm (EEG) sind keine Hirnströme mehr messbar (sog. Null-Linien-EEG).

Der Hirntod ist jedoch nicht mit dem vollständigen Tod eines Menschen gleichzusetzen – verschiedene Zellen und Zellkomplexe können auch nach dem Hirntod noch eine Weile überleben, sodass weitere Organfunktionen erst nach und nach ausfallen. Rückgängig machen lässt sich der Hirntod jedoch nicht.

Bei Hirntoten kann die Herz-Kreislauf-Funktion auf der Intensivstation künstlich aufrechterhalten werden. Dies ist zum Beispiel im Rahmen der Organspende extrem wichtig.

Biologischer Tod: Kein Stoffwechsel mehr

Bis die Verwesung des Körpers einsetzt, dauert es noch rund 24 Stunden – dann hat der Körper den Stoffwechsel komplett eingestellt. In diesem Fall spricht man in der Fachsprache vom biologischen Tod. Wann genau dieses Stadium erreicht ist, lässt sich in der Praxis nicht mit Sicherheit feststellen.

Was sind die sicheren Todeszeichen?

Nach dem Tod verändert sich der Körper – in der Pathologie spricht man von Todeszeichen. Man unterscheidet zwischen unsicheren und sicheren Todeszeichen. Unsichere Todeszeichen treten bei jeder kürzlich verstorbenen Person auf, sie können u.U. aber auch bei lebenden Menschen vorkommen. Sie sind daher keine sicheren Zeichen dafür, dass der Tod eingetreten ist. Zu den unsicheren Todeszeichen zählen folgende Veränderungen:

• blasse Haut
• kühler werdender Körper, insbesondere an den Extremitäten
• fehlende Reflexe
• keine erkennbare Atmung
• kein fühlbarer Puls, keine Herztöne beim Abhorchen
• Bewusstlosigkeit
• Muskelerschlaffung
• weite Pupillen, die nicht auf Licht reagieren

Sichere Todeszeichen

Eindeutig lässt sich der Tod nur anhand der sicheren Todeszeichen feststellen. Zu diesen sicheren Todeszeichen gehören:

• Totenflecken (Livores)
• Leichenstarre (Rigor mortis)
• späte Leichenerscheinungen wie Fäulnis und Verwesung
• starke Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind
• Totenflecken

Die meist rot-bläulichen bis violetten Totenflecken werden in der Regel circa 30 bis 60 Minuten nach dem Tod sichtbar. Sie entstehen, weil das Blut nicht mehr zirkuliert wird und sich der Schwerkraft gehorchend an bestimmten Stellen im Körper sammelt. Bei der Leichenstarre versteift die Muskulatur,  weil keine elektrischen Impulse mehr vom Gehirn in den Muskeln ankommen. Nach einigen Tagen löst sich die Starre wieder.

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Was sind Sterbebettphänomene?

Sterbebettphänomene, auch Sterbebettvisionen genannt, sind Erfahrungen von Sterbenden kurz vor ihrem Tod: Minuten, Stunden oder auch Tage, in welchen ihnen unter anderem Visionen von paradiesischen Landschaften, von lieben Verstorbenen oder von religiösen Gestalten zuteilwerden. Es handelt sich hierbei um nahtodähnliche paranormale Manifestationen, Visionen und Wahrnehmungen. Doch anders als Träume werden diese hyperreal erlebt: Die Sterbebettphänomene erscheinen intensiver und wirklicher als die normale Realität. Dieses Phänomen ist noch unklar definiert und wenig bekannt.

Nach eigenen Bekundungen scheinen die Patienten teilweise bereits in einer anderen Welt zu leben. Sie geben dem Pflegepersonal, Angehörigen oder anderen Anwesenden meist zu verstehen, dass die Gestalten, verstorbenen Angehörigen oder Freunde gekommen seien, um sie in eine andere Welt abzuholen. Manche Sterbende scheinen auch auf Angehörige zu "warten", mit denen sie sich noch einmal aussöhnen oder von denen sie sich verabschieden wollen.

Das Sterben führt zu einem langsam voranschreitenden Verlustprozess. Man verabschiedet sich von all dem, was man zu Lebzeiten glaubte, zu sein:

• von der "Rolle", die man während des Lebens gespielt hat
• der Identifikation mit dem erlangten sozialen Status
• den angehäuften materiellen Gütern
• der Identifikation mit der nachgegangenen Arbeit
• dem Selbstbild

Der sterbende Mensch muss aufs Schmerzlichste erkennen, dass sein Alltags-Ich keine Kraft und Autorität mehr besitzt. Daher kommt es oft

• zu großer innerer Unruhe,
• zu Angst und Panikattacken,
• Schweißausbrüchen
• zu inneren Kämpfen

Das Sterben zwingt einen also, die eigene Persönlichkeit nach und nach abzulegen.

Es liegen verschiedene Studien zu Sterbevisionen vor, welche belegen, dass dieses Phänomen häufig auftritt. Der Sterbeprozess wird dadurch von Gefühlen des Friedens, der Ruhe und von Liebe geprägt, Ängste vor dem Tod werden genommen. Für diejenigen, die das Phänomen wahrnehmen, ist es die Realität. Und die Pflegenden und Angehörigen sollten diese auch als solche akzeptieren, egal ob man sie nachvollziehen kann.

Sterbebettphänome vs. Terminale Unruhe

Wie kann man das Sterbebettphänomen von der terminalen Unruhe, einer Form des Deliriums, unterscheiden? Dieses Phänomen tritt ebenfalls häufig kurz vor dem Tod auf.

Es liegt nahe, beim Sterbebettphänomen ans Delirium oder Delir zu denken. Beides sind Phänomene mit Wahrnehmungen und Halluzinationen, die für Außenstehende nicht begreifbar sind. Der entscheidende Unterschied ist aber, dass die Wahrnehmungen, die zum Delirium gehören, häufig abstrus sind.

Ein Delir geht immer mit Unruhe, Angst und Unbehagen einher. Es zeigen sich andere Bilder als beim Sterbebettphänomen. Ein Delir macht medizinische Behandlung notwendig. Beim Sterbebettphänomen erscheinen der sterbenden Person oft Angehörige, die bereits verstorben sind. Diese Wahrnehmungen ergeben meist einen Sinn und lösen neben dem Erstaunen vor allem Freude und angenehme Gefühle aus.

Quellen

Hospiz.at: So geht es Sterbenden (Link)

Bestatter.de: Sterbeprozess & Sterbephasen: Die letzten 48 Stunden vor dem Tod (Link)

November.de: Den Sterbeprozess erkennen: Das sind die Anzeichen des Todes (Link)

Palliaviva.ch: Manche Patienten rufen nach ihrer Mama (Link)

Bestattungsvergleich.de: Die Sterbephasen – wie sich der Tod ankündigt (Link)